Mål og midler i musikterapien

Mål og midler i musikterapien

Af Even Ruud, speciallærer og medlem af bestyrelsen for Norsk forening for Musik og Terapi, i artikel i Åndssvageforsorgens Lærerforenings tidsskrift S. Å.Pædagogen, september 1976

Når man skal give et svar på spørgsmålet om hvad musikterapi er vil man samtidig komme til at sige noget om hvad musikterapeuten vil opnå med sit arbejde - musikterapiens målsætning - sammen med en redegørelse for de midler metoder musikterapeuten vil tage i brug for at opnå denne målsætning.

Nu er det imidlertid sådan at begrebet »musikterapi« er kommet til at få forskellig betydning efter hvilken »skole« musikterapeuten bekender sig til, eftersom der inden for disse »skoleretninger« hersker forskellig opfattelse af hvad der forårsager sygdom/helse, noget der igen betinger forskelligt syn på hvad der er terapi. Det er blevet vanskeligt at give en kort og enkel definition på begrebet »musikterapi« uden enten at overforenkle eller at udelukke vigtige synspunkter.

En sådan opsplitning har også gjort det vanskeligt at formulere et fælles ståsted med hensyn til målsætning indenfor musikterapien - i det mindste er det blevet meget vanskeligt med nogle få grundlæggende principper at redeføre for hvilke forudsætninger musikterapeuter arbejder ud fra. Foruden at musikterapien er forbundet med forskellige psykologiske psykiatriske behandlingsmetoder, vil også forskelligt syn på mål/midler hænge sammen med musikterapeutens specielle arbejdsområde, dvs.de grupper af patienter eller handicappede, terapeuten virker iblandt. Vi kan her tale om 2 grupper, de psykiatriske patienter og de med special-pædagogiske behov. Det har i den anledning været almindeligt her i Skandinavien at tale om en klinisk og en pædagogisk musikterapi.

Målsætninger:

Her er valgt at formulere målsætninger i musikterapien i tilknytning til syv hovedområder indenfor udviklingspsykologien: sensorisk fysisk, social, intellektuel, emotionel og sproglig udvikling eller etablering af et »selv« eller en følelse af identitet.

Inden for disse hovedområder gælder det for musikterapeuten ved hjælp af musik at optræne eller vække disse forskellige funktioner til live. Hvis vi eksempelvis ønsker at give et barn træning i at beherske sociale situationer kan vi arrangere situationer hvor sociale færdigheder indgår, f. eks. bruge musikken som et middel til at lære barnet at vente på sin tur, at give/tage, indordne sig et fællesskabs målsætninger osv. Der følger herunder en skematisk oversigt over de målsætninger man kan tænke sig - at beskrive hvordan en musikterapeut ville forholde sig til de enkelte målsætninger ville i sig selv kræve mange artikler.

1. Sensorisk træning og udvikling:

Arbejde med f. eks. hørelse, taktil sans, balance.

2. Fysisk træning og udvikling:

Træning af f. eks. muskelgrupper, dimensioner af rum, tid, kraft.

3. Social træning og udvikling:

Udvikling i forbindelse med socialiseringsprocessen, spisetræning, toilettræning. Give/tage, vente på sin tur, adfærdsproblemer af social-læring natur, oplevelse af forskellige roller og reaktion på disse, oplevelse af fællesskab, gruppe osv.

4. Intellektuel udvikling:

Træning af opmærksomhed, koncentration og brug af symbolfunktioner.

5. Emotionel udvikling:

Arbejde med skabende virksomhed, »selv-udtryk«, stimulering af følelser, kommusikation, »katharsis«, psykisk afspænding.

6. Sprogudvikling:

Arbejde med artikulation, begrebsdannelse, sprog-stimulering m. m.

7. Identitet/ego-støtte:

Styrkelse af selvtillid, etablering af selvfølelse.

Centralt placeret i disse funktionsområder forekommer at: musik giver oplevelser, der kan føre til øget selvbevidsthed, identitetsfølelse. (Vækst, selvrealisering, oplevelse.)

Metoder:

For at nå denne målsætning, eller dele af den har musikterapeuten anvendt et utal af midler og metoder. Disse har til dels forankring i generel musikpædagogik, dels er det udviklede metoder med speciel henblik på den terapeutiske situation, som f. eks. Nordoff og Robbins' »kliniske improvisation«. Det er imidlertid vigtigt at understrege at musikterapeutens mål altid må være at fremme målsætninger af terapeutisk karakter og ikke lægge så stor vægt på musikpædagogiske målsætninger - selv om disse i enkelte situationer kan være nøje forbundet. For at gå i detaljer; musikterapeuterne har for at fremme sine målsætninger taget midler i brug som musik på plader, lydbånd, den musik klienten selv skaber, sange, sanglege, kor, orkestre, hvor patienterne medvirker, musik med Orff-instrumenter, specielt forarbejdede instrumenter, musik improviseret af klienten, støtteundervisning på et instrument, m. m.

En bedre forståelse af disse midlers brug får man imidlertid hvis man inddeler metoderne efter hvilken funktion de er'tiltænkt. Således kan vi sige at musik brugt som terapeutisk middel har følgende seks hovedfunktioner:

a. Musik som »stimulerende« og »afslappende« middel

Med dette tænkes der på de værdier der ligger i musikken til bl. a. at stimulere og berige følelseslivet. Musik kan betragtes som et kodesprog hvor bl. a. komplicerede og nuancerede emotionelle processer overføres fra komponist til lytter. Vor vesteuropæiske kunstmusik kan siges at være rig på sådanne nuancer og med vor fælles kulturbaggrund (eller med oplæring i at tyde dette kodesprog) kan musiklytning give os stærke emotionelle oplevelser, der modvirker den forfladigelse vi ellers er udsatte for i vor teknificerede verden. Analytisk orienterede musikterapeuter benytter sig også af dette til at stimulere patientens følelsesliv, og ofte bringes der kvaliteter frem hos patienten, eller information om patienten, som man ikke havde fået ved andre metoder. Musikkens beroligende karakter er også blevet benyttet i forbindelse med »afslapningsmetoder« (f. eks. autogen træning) til at lære patienten kontrol over muskler og åndedræt og således bringe patienten i bedre psykisk/fysisk velvære.

b. Musik som middel til at udtrykke sig:

Vi antager under dette punkt at der ligger en stor værdi for alle mennesker i det at kunne udtrykke sig, skabe noget, forme noget, bidrage med noget, nå frem med noget over for omverdenen. For mennesker som ikke er i stand til at udtrykke sig gennem traditionelle udtryksformer eller for hvilke et handicap lukker direkte af for en udtryksform, ligger der muligheder i musikken for at kanalisere et sådant udtryksbehov. En musikterapeut kan med sin musikalske og terapeutiske baggrund tilrettelægge aktiviteter som er tilpasset det enkelte individ - aktiviteter, hvor individet kan bruge sig selv, skabe noget gennem sig selv. At lære/få et medium at udtrykke sig igennem viser sig ofte at have en forløsende virkning på individet.

c. Musik til strukturering af situationer, hvori læring af forskellig slags indgår:

Her tænkes først og fremmest på sociale situationer - f. eks. at forholde sig i forskellige gruppesituationer. Nu kan man imidlertid stille spørgsmål om indlæring af en sådan art kan overføres til andre situationer - f. eks. om det man lærer af sociale færdigheder i en kor/orkesterøvelse overføres til andre situationer i dagliglivet. Hvis det ikke er tilfældet kan man alligevel sige at musikterapeuten, ved at skabe sådanne situationer dog muliggør at deltagerne indarbejder en positiv holdning til netop dette at lære sådanne færdigheder - og sådanne holdninger ved vi overføres til andre situationer.

d. Musik som belønning:

Musik i forskellige former har vist sig at virke motiverende, belønnende, forstærkende på næsten alle typer patienter. Dette er i den senere tid blevet brugt af musik(adfærds-) terapeuter (se nedenfor).

e. Musik til at bringe information:

En række børnesange giver konkret information på en række områder. Med udgangspunkt i at musikken virker opmærksomhedsfangende og motiverende, kan en sådan information lettere optages af barnet. Man har også komponeret en række specialsange til dette brug
f. eks. spisesange, toilet-træningssange, badesange o. 1. Indholdet af disse sange opbevares lettere og foruden at barnet bliver motiveret over for de forskellige indlæringsopgaver får de altså konkret kundskab gennem disse opgaver. En musikterapeut, der arbejder med sådanne sange/sanglege vil også kunne føle sig som en vigtig del af behandlingspersonalet - hans musikterapi-aktiviteter griber direkte ind i den fælles målsætning for institutionen.

f. Musik som sprog/kommunikationsmiddel:

Et centralt punkt inden for musikterapien har været at betragte musikken som et sprog, der kan rettes mod og optages af mennesker, som har lukket sig ude fra andre kommunikationsformer. Terapeuter som Nordoff og Robbins bygger helt eller delvis på hypotesen om at musikken når ind til »det inderste« i barnet og vækker de slumrende kræfter som bor der. Med de seneste teorier inden for psykiatrien hvor søgelyset er rettet mod mellemmenneskelige processer som årsag til psykiske problemer har musikken som kommunikationsmiddel fået ny anvendelse. Musikalsk kommunikation har mange fælles træk med spædbarnets kommunikation i det første leveår. Kommunikation mellem mor/far-barn bygger på elementer/signaler inden for følgende kategorier: ligevægt, spænding, kropsholdning, temperatur, vibration, hud/kropskontakt, rytme, tempo varighed, tonehøjde, klangfarve, resonans osv. Med udgangspunkt i dette plus en kommunikationsori-enteret teori om psykiske lidelsers ætiologi er det at man i de senere år har set nye anvendelsesmuligheder for musikterapien.

Nu har det imidlertid vist sig at en række af de metoder og målsætninger som her er skitseret, delvis er kommet til at stå i modsætningsforhold til hinanden. I praksis har dette ført til en stærk afstandstagen blandt enkelte musikterapeuter over for fagkolleger. Vi skal i det følgende se nærmere på de modsætningsforhold, der eksisterer, først inden for den specialpædagogiske del af musikterapien, dernæst inden for den psykiatriske.

Forskelligt syn på mål og midler inden for specialpædagogisk musikterapi

Et springende punkt angående diskussion omkring mål/midler inden for den pædagogiske musikterapi har drejet sig om hvorvidt terapien i første række skulle rettes mod »det oplevende barn«, eller om terapeuten direkte skal arbejde med optræning af forskellige funktionsområder, f. eks. motorisk, social, intellektuel og sproglig udvikling. Her har enkelte hævdet at musikterapiens styrke netop ligger i dette at musikken kan nå ind til det inderste i barnet, selve motivationsgrundlaget, ego, selvet, eller hvilken terminologi man måtte foretrække. Det er i dette uudforskede indre at kilden til al aktivitet ligger, og kan disse iboende kræfter forløses, vil den terapeutiske virkning omfatte alle barnets funktionsområder hævdes det af disse terapeuter.

Et sådant syn er ofte bygget på at der ligger et modsætningsforhold mellem det at træne barnet til bestemte formål og det at lade barnet opleve sig selv og sine muligheder i en spontan interaktion med musik og terapeut. Musikken kan således bruges til at nedbryde den modstand, barnet har over for verden: musikken vækker, åbner, forløser, stimulerer og fører barnet ud af den isolerede tilværelse som handicappet har ført det ind i. Med et sådant syn på terapiens målsætning bliver det sekundært hvilken gruppe af børn eller hvilket handicap man arbejder med, det være sig talevanskeligheder, hjerneskader, autistiske børn, motorisk handicappede eller psykisk udviklingshæmmede. Alle har det til fælles at de har en opfattelse af sig selv, en selvbevidsthed, identitet - denne er præget af deres handicap og kan forandres når den udsættes for dramatiske musikalske påvirkninger. Denne tænkemåde er forankret i den såkaldte humanistiske psykologis tradition, i en tro på individets egne ressourcer til vækst og udvikling. Ser vi på den skematiske fremstilling af »målsætninger i musikterapien« har jeg forsøgt at markere denne retning ved at placere deres målsætning i centrum (»musik giver oplevelser«). Det betyder at disse terapeuter ofte koncentrerer sig helt om denne centrale målsætning, men det må tilføjes at de samtidig ser barnet i forhold til de mere perifere målsætninger. Det de imidlertid lægger vægt på er at den perifere målsætning opnås ved at tage sit udgangspunkt i barnet selv og ikke direkte i de forskellige funktionsområder.

Andre terapeuter vil derimod stærkere betone nødvendigheden af at tage udgangspunkt i barnets specielle vanskeligheder. Enkelte adfærdsterapeuter danner yderpunktet her ved at betone at der kun finder ingen eller ringe overføring sted fra det enkelte område til de andre, eller fra periferi til centrum. Indtager man derimod et mere moderat synspunkt, ser man imidlertid at f. eks. ved at beskæftige sig med et barns motoriske/fysiske problemer - at træne det sådan at det får et udvidet funktionsområde - må det nødvendigvis virke tilbage på barnets opfattelser af sig selv, dets selvtillid. Nu skal man imidlertid ikke betone modsætningsforholdet for stærkt. Styrken ved musikterapien kan siges netop i det at man kan trække oplevelsen og glæden ind i træningen af de forskellige funktionsområder. Vi ved at træning af svækkede muskelgrupper foregår adskillig lettere hvis man kobler sammen med musik. På samme måde kan det forholde sig med artikulationsøvelser, indlæring af begreber, indlæring af specielle færdigheder.

Konklusionen må således være at en koncentration omkring de centrale eller perifere målsætninger nødvendigvis ikke udelukker hinanden, men at de står i et konstant interaktionsforhold til hinanden. Oplevelse og udvidelse af jeg-billedet kan være til stede ved enhver specifik indlæringssituation, og modsat, indlæring af specielle færdigheder vil være involveret også i den terapi som er rettet mod »det oplevende barn«.

Forskelligt syn på mål og midler inden for psykiatrisk (klinisk) musikterapi

Der eksisterer i dag en række behandlingsmetoder og tilbud inden for psykiatrien. Disse grupperer sig fra de ekstremt medicinsk orienterede teorier, som overvejende betragter psykiske lidelser som et resultat af organiske processer, til rene sociologiske teorier som betragter de »psykiske lidelser« som et resultat af sociale processer.

Følgende teorier kan således groft set siges at have betydning for udformningen af mål og midler indenfor den »kliniske« del af musikterapien:

psykoanalytiske teorier

Medicinske

Indlæringspsykologiske teorier

sociologiske

teorier

teorier

humanistisk/eksistentielle teorier

a. Medicinsk orienteret musikterapi

En række musikpsykologiske undersøgelser har taget sigte på at undersøge musikkens indvirkning på den menneskelige organisme - vore fysiologiske systemer. Disse undersøgelser viser klart at vor organisme er påvirkelig over for musik, da vore forskellige fysiologiske systemer reagerer på forskellig måde under en sådan påvirkning. Dette har fået enkelte musikterapeuter til at orientere sig i retning af at bruge musikken inden for rammen af det vi kunne kalde medicinsk orienterede modeller i psykiatrien. Man har tænkt at hvis psykiske lidelser er forbundet med organiske processer, er det således muligt i samspil med de ovenfornævnte resultater at kunne påvirke disse processer med musik. Konkret går disse metoder ud på at finde frem til den rette type musik - musik som virker ind på organismen på den rette måde. Man har katalogiseret musikken og fundet frem til beroligende og stimulerende typer og anvendt disse efter det såkaldte »isoprincip«: Samme musik til samme sindstilstand, derefter en gradvis forandring af musikkens karakter for at bevirke en gradvis omskiften af patientens affektive tilstand. I dag anvendes disse metoder i meget ringe omfang. Dette hænger sammen med at man har fået et mere nuanceret syn på de psykiske lidelser. Man fandt heller ikke ud af at finde frem til eventuelle langtidseffekter af sådanne undersøgelser. Ser vi på denne metode i forbindelse med de sociologiske teorier vedrørende de psykiske lidelsers årsag og udvikling bliver det også vanskeligt at forsvare en sådan »hyperindividuel« behandling. For disse teoretikere er sygdommen ingen sygdom i egentlig forstand, men et resultat af mellemmenneskelige processer, og i en eventuel behandling må søgelyset ikke blot rettes mod patienten selv, men mod hele det net af sociale forbindelser patienten befinder sig i .

b. Psykoanalytiske teorier

For den psykoanalytisk orienterede musikterapeut vil valget af mål/midler i musikterapien i første række bestemmes af psykoanalysens generelle målsætninger. Musikterapiens målsætning indenfor en psykoanalytisk referensramme kan således blive:

1. Musikken kan forårsage emotionel udløsning (katharsis).

2. Musikken er et middel til sublimering.

3. Musikken virker strukturerende og integrerende på ego.

4. Gennem kontakt med musikalske »arketyper« opnås generel kontakt.

5. Musikken trænger ind i det ubevidste og bringer derfra ny information, noget, der kan føre til øget indsigt i patientens problemer og igen en forstærkning af ego.

Metodevalget bestemmes ud fra målsætningen; til at bevirke katharsis vælges at lade patienten udtrykke sig f. eks på tromme. Til at trænge ind i det ubevidste kan bruges alle typer af klassisk musik, eftersom musik inden for en psykoanalytisk referenceramme betragtes som et sprog med til dels ubevidst indhold, præget af komponistens ubevidste fantasier. På grund af musikkens abstrakte karakter kan dette sprog trænge ned/ind i patientens ubevidste og derefter sætte processer i gang, som kan bringe ny information om patientens fortrængte konflikter op i bevidstheden.

c. Indlæringspsykologiske teorier - adfærdsterapi

For adfærdsterapeuten er symptomerne vigtigere at beskæftige sig med end de eventuelle årsager til disse. Når et menneske begynder at opføre sig »mærkeligt« eller anderledes, betragter vi sædvanligvis denne adfærd som symptomer på en underliggende årsag. Ad-færdsterapeuternes metoder vil derimod koncentrere sig om at fjerne symptomer, ændre den foreliggende adfærd uden at gå nærmere ind på årsagerne til adfærden. For at opnå forandring i patientens adfærd manipulerer han patientens omgivelser. Eftersom man mener at adfærden er et resultat af ens konsekvenser, at de positive konsekvenser virker stabiliserende og gentagende på adfærden gælder det for adfærdsterapeuten om at finde belønninger (positive konsekvenser) som kan medvirke til en forandring i patientens adfærd. Og her er det man har fundet musikken som belønnende. F. eks. hvis man vil opnå en bestemt adfærd hos en patient kan man belønne denne patient med musik i en eller anden form hver gang patienten gentager denne adfærd (forudsat at denne musik virkelig opfattes som belønnende af patienten).

Indvendingerne mod adfærdsterapien er i første række af principiel etisk/filosofisk art, dvs om det er ønskeligt at operere med en terapiform, hvor en gruppe af mennesker (adfærdsterapeuterne) rent »akademisk« administrerer en anden gruppe af mennesker (patienter). En anden indvending går på hvor vidt det er muligt at bruge musik som belønning i enhver sammenhæng, eller om metoden i sig selv virker begrænsende på målsætningen. Her har man ment at den terapiform som rettes mod at bevirke at patienten selv får styring over sin adfærd, ikke kan benytte sig af metoder hvor patienten ikke selv deltager aktivt i terapien. Det ville således være umuligt for en terapeut at bruge Nordoff og Robbins' metode med klinisk improvisation samtidig med at man var adfærdsterapeut - af den grund at man ikke samtidig kan deltage i en spontan skabende vekselvirkning med barnet på samme tid som man står reflekterende uden for situationen og administrerer ros og ris på en systematisk måde. En anden ting er at indlæringsprincipper opererer i enhver situation, også i situationer med klinisk improvisation - men i stedet for at kalde de musikalske stimuli »belønning«, kalder Nordoff og Robbins dem for »opfyldeiser« - fulfilments.

d. Humanistisk/eksistentielle teorier

Med omtalen af Nordoff og Robbins og »oplevelseste-rapien« som blev behandlet under afsnittet om den pædagogiske musikterapi har jeg allerede berørt disse teorier. Her skal imidlertid betones at mens adfærdsterapien - og til dels psykoanalysen - har lagt lidt vægt på selve musikken inden for musikrerapien har den humanistiske strømning været et forsøg på at udforme de muligheder der ligger i selve musikken til at etablere en musikterapi. For disse har det været vigtigt at finde frem til musik metoder som skal give den stærkest mulige oplevelse for individet. For at frembringe stærke oplevelser må der dramatisk udarbejdede midler til, og hos f. eks. Nordoff og Robbins ligger selve tyngdepunktet i deres arbejde i at finde frem til musikalske udtryksmidler. Mens adfærdsterapeuterne reducerer musikken til belønning, og denne belønning blot indgår som en del af den generelle psykologiske metode, - sætter »humanisterne« søgelyset på selve musikken og koncentrerer metoden omkring denne.

(oversættelse ved Søren Mühlhausen)